손해사정사가 알려주는 장해 인정 시기 기준 설명

손해사정사 일을 하다 보면 여러형태의 보험에서 장해를 언제부터 인정 할 것 인지에 대해서 발생 시기나 장해 청구 시기에 대해 보험사와 장해를 입으신 분들과 사이에 논란이 끝없이 이어지고 있어, 그 청구 시기에 대하여 약관내용과 청구 사례 그리고 감독당국인 금융감독원의 입장 등에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 좋은 정보가 되실 것이라고 확신합니다.

 

장해의 인정과 청구시기와 지급에 관한 약관 설명

장해에 대한  특별 약관 일반 조문

약관의 내용을 살펴보면 장해가 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우 재해일 또는 진단 확정일로부터 180일 되는 날의 의사진단에 따라 고정될 것으로 인정 되는 상태를 장해지급율로 정한다고 되어 있습니다.

장해에 대한 특별 약관 별도 조문

하지만 장해분류표에 별도로 장해 판정 시기를 정한 경우에는 그에 따른다고 되어있어, 위 내용에 따라 장해율이 결정되었으나 그 이후 보장 받을 수 있는 기간 (특약효력이 없어진 경우는 보험기간이 10년 이상인 특약은 재해일 또는 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 특약은 재해일 또는 진단확정일로부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급율을 정한다고 되어 있습니다.

위에서 말한 장해분류표에 별도로 장해판정시기를 정한 경우라 함은 얼굴에 있는 눈이나 신경계의 경우처럼  '안구의 운동장해 판정은 질병 또는 외상 후 1년 이상 경과한 뒤 장해 정도를 평가한다.'  '신경계의 질환은 발병 후 1년 동안 지속해서 치료한 후에 그 장해를 판정한다.'로 정해 놓은 경우를 말하며 그 외의 경우는 위처럼 일반기준을 적용하게 된다는 것이다.

이렇다 보니 장해의 청구에 대해 보험소비자로서는 장해의 판단도 어렵지만 그 시기에 대해서도 정확하게 알지 못해 번번이 보험금 청구 시기를 놓치거나 생략해서 손해를 보는 경우가 다반사라고 보면 됩니다

 

 

 

장해 청구 시기에 대한 현실적 장애

약관의 내용상 사고를 당한 이후에도 오랫동안 장해상태가 확정되지 않는 경우도 상당히 많이 발생하게 됩니다. 문제의 발생은 계약의 효력이 사라진 때에는 상해가 발생한 날 또는 진단확정일에서 2년 이내에 장해가 더 악화되었다면 그 심해진 상태에 따라 장해율을 다시 판정해서 더 지급을 하게 된다고 이해되지만 현실에서는 이런 약관을 적용할 수 없는 일들이 발생하는 경우가 왕왕 있습니다.

현실에서 발생 가능한 장해 청구 시기 사례 예시

예를 들어 보험계약자가 16년 9월 일을 하던 중 눈을 다쳐 병원에서 안구 내 출혈 및 열상 진단과 함께 필요한 안구 수술을 받고 약 4년 간 수십 차례의 통원 치료를 받게 되었습니다. 계약자는 병원으로부터 오른쪽 시력은 사고 시부터 18년 2월까지 물체를 감별 할 정도의 시력은 아니지만 눈 앞 손의 움직임은 알아볼 수 있을 정도의 시력이라는 진단과 함께 19년 5월에는 시력을 잃고 빛을 알아보지 못하는 상태로 장해분류상 50%의 장해진단을 받았습니다.

시력에 대해 보험회사의 장해 판정기준을 보면 두 눈이 멀었을 때는 장해율 100%, 한 눈이 멀었을 때는 장해율 50%, 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때에는 장해율 35%이고 한 눈이 멀었을 때라 함은 안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나 겨우 가릴 수 있는 상태를 말하며, 한 눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때라 함은 안전수동, 안전수지 상태를 포함한다고 되어 있습니다.

계약자는 사고가 발생 후 4년 3개월이 지난 20년 12월에 장해보험금을 청구했지만, 보험사는 약관의 일반규정을 들이대면서 보험기간 중 장해율이 결정되고 나중에 보험기간의 만료로 장해가 더 심해진 경우에는 재해일(다친날)로부터 1년 이내에 악화된 장해를 기준으로 장해율을 다시 산정 할 수 있다고 하면서 계약자는 1년이 지난 후 장해진단을 받았기에 장해 보험금을 지급하지 않겠다고 하였습니다.

 

 

 

법원의 장해 청구 시기 판결 요약

대법원은 14년 7월에 판결을 내리면서 그 요지는  다음과 같습니다. 즉 약관 상 사고일로부터 180일 내에 신체의 기능을 상실할 것을 장해 보험금의 지급사유로 규정하고 있을 뿐이며 장해의 진단 확정까지도 위 기간 내 이루어질 것을 요구하고 있지 않다고 하면서 사고와 상당한 인과 관계가 있는 장해로 사고로부터 180일 아내에 발생하기만 하면 이에 대하여 장해 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단하였고,

그 진단의 확정은 위 180일은 물론 보험기간이 상당히 지난 후에라도 무방하다고 하고, 다만 사고일로부터 180일 내에 발생한 장해가 보험기간 중 더 심해진 경우에는 보험기간 내 심해진 장해를 기준으로 장해율을 판단하여야 한다고 해석하였습니다.

한 걸음 더 나아가 법원의 판결을 들여다 본다면 그 취지는 이렇습니다. 보험회사가 만든 약관에서 정하고 있는 장해 보험금의 지급사유는 사고일로부터 180일 이내에 장해가 된 것이지 그 장해의 확정진단을 의미하는 것은 아니라는 것이죠. 확정진단의 시기에 대해서는 별개의 기간을 정하고 있지 않기에 보험기간이 지난 후에라도 장해진단이 이루어져도 문제가 없다는 것이죠.

임상적으로도 장해의 진단을 보면 꾸준한 치료를 한 후에 최종적으로 환자의 상태가 고정된 후에 실질적인 장해율을 판단하는 것이 법리상 타당하기에 대법원은 이처럼 판단을 한 것으로 보입니다. 이런 상황이 종종 발생함에도 불구하고 보험기간 중에 장해판단을 받지 않았다는 사유로 장해 보험금을 받을 수 없게 된다면 계약자에게 상당히 불리하게 된다는 것은 지극히 당연한 이야기 입니다.

하지만 보험사들은 이런 판결을 쉽사리 받아 들이지 않고 개별 사안 별로 대응을 하다 보니 보험소비자의 불편과 불만이 쌓일 수 밖에 없는 상황으로 보입니다.

금융분쟁조정위원회의 장해 청구 시기 조정 결정 요약

분쟁조정위원회는 위와 같은 대법원의 판결을 예를 들면서 계약자가 가입한 보험의 약관에서 장해 보험금의 지급 사유로 정하고 있는 기준이 법원의 판결에 있는 보험약관의 것과 다르지 않음을 재 확인합니다.

해당 약관을 보면 피보험자가 3~100%의 장해상태가 되었을 때 재해로 인한 장해 보험금을 지급한다고 적시 되어 있기 때문에 판결 속의 내용과 다를 이유가 없다고 판단한 것입니다. 즉 장해 보험금의 지급사유는 보험기간 중에 장해가 남으면 되는 것이지 보험기간 중에 장해로 판정을 받으라는 것은 아닌 것으로 해석을 정리한 것입니다.

보험금 지급에 관한 보험사의 약관규정을 보면 보험금의 지급사유로 장해율이 수상일 또는 질병 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않은 때에는 위 수상일 또는 질병 확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 따라 고정될 것으로 판단되는 상태를 장해율로 결정한다고 했고, 위 내용에 따라 장해율이 결정되었으나 이후 보장기간에 장해상태가 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해율을 결정한다고 한 것을 보험사는 주장하며 장해 보험금 지급할 책임이 없다는 것입니다.

하지만 위 내용은 보험기간 중에 장해율이 결정되지 않았기에 위 내용대로 진행되지 않은 것이기에 위 내용을 적용해서는 안된다는 것이 위원회의 최종 의견인 것입니다. 결국 위원회는 위 사례의 장해 보험금을 지급하라는 조정결정을 하게 됩니다.

그 조정 요지는 " 이 사건에서 신청인은 16년 9월에 사고로 인하여 오른쪽 눈이 상해를 입고 눈 수술을 받은 후에 장해가 발생되었고, 증상 고정이 확정되지 않은 채 지속적으로 치료를 받아오면서 19년 5월에 시력이 광각무로 최초 진단확정 되었으므로 신청인이 이 사건 보험계약 보험기간이 만료된 이후 다친 날로부터 4년을 경과하여 장해진단을 받았다는 이유로 보험금을 지급할 책임이 없다는 보험사의 주장은 수용 불가하다" 라고 판단하였습니다.

장해보험금 청구시기 문제 관련 조정결정 의미

분쟁조정위원회의 조정 결정은 사실 보험소비자들에게는 상당히 중요한 의미가 있습니다. 불의의 사고나 예기치 못한 질병으로 장해가 발생된 사람이라면 누구나 치료에 전념하고 있는 것이 당연한  일이기도 하고, 의사도 치료 중인 경우에는 쉽사리 장해진단을 남발하지 않는 의사라는 입장을 지키기 위하여 환자들의 요구에 잘 응하지 않고 있는 것이 현실적인 문제이기도 합니다.

사실 전문성을 가지고 소신있게 장해 진단을 내려주는 의료진도 쉽게 만날 수 없습니다. 따라서 이러한 의료계의 관행과 더불어 이런 약관의 내용을 잘 알지 못하는 계약자의 입장에서는 일일이 챙기기도 어려운 문제입니다. 치료에 전념하느라 보험기간이 지난 후에 장해진단을 받지 못하는 경우가 허다하다고 봐도 무방할 듯 싶습니다.

그래서 이런 위원회의 21년 7월의 결정은 장해 보험금의 지급사유는 보험기간 중에 장해상태가 되었을 뿐이라는 것이지 보험기간 중에 장해로 진단확정까지도 받을 것을 요구하지 않는 다는 것을 확인함으로 보험소비자의 입장에서는 대단히 환영의 입장을 표할 만한 일이었습니다. 다만 우려가 되는 것은 이러한 법원이나 분쟁조정위원회의 결정을 공식적으로 인정 하지 않고 내부적으로만 인식하고 있는 일부 보험사도 있기에 보험소비자의 입장에서 눈을 부릅뜨고 자신의 권리를 지켜야 할 것으로 보입니다.

 

보험소비자는 당연히 장해보험금 청구시기에 대한 사항을 계약 할 때부터 잘 인지해야 겠지만 그것은 현실적으로 가능하지도 않기에 감독 당국인 금융감독원의 철저한 감독이 중요하기에 다수의 국민들을 보호하고 누구든지 이런 사고로부터 자유롭지 않다는 점을 인지하여 금융 사각지대가 발생하지 않도록 세심한 노력이 필요할 것이다.